도수치료는 비급여 진료항목으로, 실비보험을 통해 청구할 수 있습니다. 그러나 보장 범위는 가입 시기에 따라 다를 수 있습니다. 1세대부터 4세대까지의 실비보험별 연간 도수치료 실비 청구 횟수 한도, 보장 금액, 그리고 자기 부담금에 대해 정리하였습니다. 실손 보험에 가입하신 분들 중 도수치료를 받으신 분들은 꼭 확인해 보시길 바랍니다.
📢 도수치료 실비 보험 청구 방법 - 자기부담금 청구 횟수 한도 총정리!
1️⃣ 도수치료 실비 청구 하자!
실비보험(실손보험)은 병원 치료 후 환자가 실제로 지불해야 하는 비용을 보장해 주는 보험입니다. 이 보험은 건강보험이 적용되는 급여 치료와 건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료로 나누어 적용됩니다. 도수치료는 비급여 항목에 해당하므로 실비보험(실손보험)을 통해 치료 비용을 환급받을 수 있습니다.
2️⃣ 도수치료 환급받는 금액은?
병원에서 지불한 도수치료 비용과 실손 보험 가입 시기에 따라 돌려받는 금액이 달라질 수 있습니다. 가입 시기에 따라 실손보험의 유형이 달라지므로, 도수치료 실비 청구에 대한 자기부담금, 한도 금액, 한도 횟수 등이 다를 수 있습니다. 따라서 도수치료 비용을 빠짐없이 청구하려면, 본인이 가입한 보험의 세대 유형을 정확히 알고 계셔야 합니다.
내가 가입한 실손보험, 어떤 보험인지 궁금하신 분은 아래에서 조회 가능합니다.
3️⃣ 도수치료 실손보험 세대별 차이점은?
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① 1세대 실손보험(구 실손보험)
2009년 10월 이전에 가입한 실손보험은 1세대 실손보험 또는 구 실손보험으로 분류됩니다.
1세대 실손보험에 가입하신 분들은 의료비를 전액 환급받을 수 있습니다. 따라서 도수치료 비용을 청구하시면 대부분의 경우 본인 부담금 없이 100% 환급받거나, 통원 시 공제되는 5천 원만 부담하시면 됩니다. 실비 청구가 가능한 통원 한도는 30회이며, 30회를 모두 사용한 경우 180일의 면책기간이 적용됩니다.
② 2세대 실손보험 (표준화 실손보험)
2009년 10월부터 2017년 3월 사이에 가입한 보험은 2세대 실손보험으로 분류됩니다.
이 기간에 가입한 실손보험은 급여와 비급여를 구분하며, 자기부담금과 최대 청구 한도를 설정하는 기준이 마련되었습니다. 예를 들어, 도수 치료와 건강보험이 적용되는 급여 치료를 함께 받았다면, 치료마다 자기부담금 공제 비율을 다르게 적용하여 계산해야 합니다.
도수치료 비용의 경우, 보통 1년에 최대 180회까지, 회당 20만 원에서 30만 원 한도로 청구할 수 있습니다. 도수치료는 외래 진료에 해당하므로 병원 규모에 따라 공제금액이 달라집니다. 일반 병원에서는 1만 원, 종합 병원에서는 2만 원, 그리고 치료 비용의 10~20% 중 더 큰 금액을 자기부담금으로 공제하고 나머지 금액을 환급받게 됩니다.
2세대 실손보험의 경우, 약관에 따라 자기부담금이 10% 또는 20% 일 수 있으며, 통원 의료비 한도는 20~30만 원으로 차이가 납니다. 따라서 가입하신 실손보험의 약관을 확인하셔야 정확한 공제 금액을 알 수 있습니다.
③ 3세대 실손보험
2017년 4월부터 2021년 6월 사이에 가입하신 경우, 3세대 실손보험에 해당됩니다.
이 보험은 급여(주계약)와 비급여(특약)로 나누어 가입하는 방식입니다. 도수치료는 비급여 항목이므로, 해당 특약에 가입하신 분들만 도수 치료비를 청구할 수 있습니다.
1회 도수치료 비용에서 30%의 자기부담금과 2만 원 중 더 큰 금액을 공제한 나머지를 돌려받으실 수 있습니다. 연간 한도는 350만 원이며, 1년에 최대 50회까지 보험금을 청구할 수 있습니다.
단, 이 한도 횟수는 보험 계약 시 특약으로 묶여있는 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 합산하여 계산하므로, 다른 치료로 이미 한도를 채우셨다면 도수치료 비용을 청구하실 수 없습니다. 또한, 병원의 규모에 따라 공제 금액이 달라질 수 있어 보험금 계산에 차이가 있을 수 있습니다.
④ 4세대 실손보험 (비급여 차등제 실손보험)
2021년 7월 이후에 가입한 보험은 모두 4세대 실손보험에 해당됩니다. 현재 가입 가능한 실손보험은 모두 이 범주에 속합니다.
도수치료는 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이며, 본인이 부담해야 하는 금액은 치료 비용의 30%로 정해져 있습니다. 일반적으로, 1회 도수치료 비용의 30%와 최대 3만 원 중 더 큰 금액을 제외한 나머지를 환급받을 수 있습니다.
연간 청구 가능한 최대 횟수는 50회로 제한되어 있습니다. 이 50회 한도 내에서 도수치료를 10회 받을 때마다 증상의 개선 여부와 병적 완화 효과를 확인한 후, 남은 횟수만큼 청구할 수 있습니다. 따라서 도수치료 비용을 청구하기 위해서는 도수치료를 통해 질병이 호전되고 있음을 의사 소견서로 증명해야 합니다
만약 10회의 도수치료를 받은 후 완치 소견을 받게 된다면, 이후 도수치료 비용은 청구할 수 없을 수 있습니다. 또한, 의사 소견서를 제출한 경우에도 보험사는 검토 및 확인을 위해 현장 심사를 요청할 수 있습니다.
📢 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 각 치료 횟수를 합해서 10회를 계산합니다.
도수치료 실손보험 청구 관련 세대 별 비교를 아래에서 확인해 보세요.
4️⃣ 도수치료 실손보험 청구 준비서류
보험 청구를 위해 꼭 필요한 서류는 다음과 같습니다. 병원비를 납입하신 후, 병원 창구에서 관련 서류를 요청하시어 챙기시기 바랍니다.
- 신분증 사본
- 진단서
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 해당보험사의 보험금 청구 서류
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